全民健保財務拉警報！由於健保財務收支連續三年入不敷出，健保安全準備金將在明年低於安全水位，按照法律規定，當安全準備金低於一個半月健保支出時，政府明年勢必要調整健保費率。

健保費率調漲迫在眉睫，但，解決健保財務困境的解方，最終往往是「雙漲換雙長」！根據過去的歷史經驗，調漲健保費率和提高部分負擔，都是以衛福部長和衛生署長下台為代價。

面對這個燙手山芋，抗疫交出漂亮成績單的衛福部長陳時中，在人氣最高的時候即宣示，任內將挑戰艱難的健保改革。這廂新冠疫情未了、那廂健保財務危機將至，如何凝聚全民共識，恐怕是阿中部長任內最艱難一役。

儘管如此，目前漲保費仍是有民意基礎的。「癌症希望基金會」公布最新調查，六成民眾願意每個月多付100元保費，相當於費率調高到5.5%，更有七成受訪者贊成提高小病的部分負擔，以換取健保給付更多新藥。

到底健保費該怎麼漲，才能持久一點？10月9日，台灣健康經濟學會、台灣經濟學會、與陽明大學防疫科學中心共同舉辦「疫情下的健保改革──世代對話」研討會，針對健保財務的三大改革方案，健保署、公衛專家、第一線醫護人員、經濟學者都提出了看法。

方案一：調漲健保費率，政府、雇主和勞工分擔

「健保需要有一個收支平衡的費率，」衛福部健保署副署長蔡淑鈴說明，健保收入現在上看7000多億元，其中36%是政府出的，雇主出了30%，民眾出了34%。「這塊三分大餅，大家一起出錢，但高齡化、少子化趨勢，造成收支無法平衡的結構問題。」

「如果費率不動的話，明年我們要虧將近900億元。」蔡淑鈴指出，依據法規，平衡的機制有兩個，一是保費調整，二是檢討給付範圍。在給付難以縮減之下，若不調漲保費，健保準備金可能在2021年底就會用罄。

「提高費率是效果最好的方法！」不過，淡江大學會計系副教授韓幸紋指出，在人口快速老化的情況下，以現行機制，即便今年調整了費率，未來二至三年還要再調漲一次，且調整幅度恐會加大，健保才能永續經營。

方案二：提高部分負擔，使用者付費

「每個人都覺得自己用的都合理，是別人浪費，」衛福部中央健保署組長李純馥感嘆，民眾對於調漲保費的第一個想法就是，應先解決「浪費」的問題，導致各種部分負擔調漲遲遲沒有共識。

而企圖壓制「醫療浪費」的其中一個對策，就是提高「部分負擔」，以便達到降低看病次數、分級醫療的效果。

李純馥指出，目前各界倡議「部分負擔」的改革方向包括，經轉診及未經轉診，收取不同費用；慢性處方箋依一般處方箋收取藥品部分負擔，以及收取檢查費的部分負擔，並逐步檢討重大傷病免除部分負擔的合宜性，例如癌症新藥不再由健保全額買單，病友須自行負擔部分，但訂負擔上限等。

過去討論醫療浪費，經常指向民眾小病逛大醫院、分級醫療沒有落實等弊端，但新光醫院行政副院長洪子仁指出，研究發現，現在近九成的小病患者，都會在診所就醫，唯一比較難以界定的是慢性病患者，「他們穩定時可以在診所看，但有狀況仍要到大醫院。」

洪子仁建議，健保改革的原則是「多用多付、少用少付，大病免付」，舉例來說，非急難重症患者使用高價影像檢查，如CT、MRI、PET等，應收取檢查費用10%或定額部分負擔；藥品部分負擔由目前上限200元調高到500元；收取慢性病連續處方箋的藥品部分負擔等。

「部分負擔一定要調到讓民眾有感！」洪子仁強調，必須建立使用者付費觀念，保大不保小的差距要拉大，讓民眾在使用藥物和檢查時好好思考，才能面對健保未來的挑戰。

方案三：實施「家戶總所得」機制，提升公平性

前衛生署長葉金川曾提到，他每月可領約8萬元退休金，但卻繳最低健保費，甚至不用繳，連他自己都認為不合理。因此，台北市立聯合醫院胸腔內科主治醫師蘇一峰指出，如果健保是社會福利，就應該更公平處理付費制度。

前衛生署長葉金川。賴永祥攝
蘇一峰支持「家戶總所得」機制，也就是讓家戶成員全部所得，包括利息、股利、兼差、房屋交易獲利等非薪資所得，都應計入收入，而不是只依薪水收入去收取健保費。

事實上，二代健保原本要推動「家戶總所得」，但引發對失業者、家庭主婦等弱勢族群「虛擬所得」「懲罰單身」的質疑聲浪，後來才改以「補充保費」替代。但隨著人口老化，加上補充保費的費基設有上下限，對於平衡世代差異的效果有限，未來應擴大費基，才能達到公平收費。

韓幸紋也認同「家戶總所得制」，因為台灣課稅所得不等於真實所得，健保改革應納入財產考量或增加其他財源，以降低年輕、多眷口族群、低所得等高敏感族群衝擊。

漲健保費已是勢在必行，但對於每年7000多億元的健保支出仍是杯水車薪，只能短期續命。尤其是人口老化，加上新藥和新科技不斷湧現，健保收入將趕不上醫療花費的成長，如何為找到永續經營的解方，仍需全民關注。