台鐵太魯閣號於4月2日上午9時28分撞上滑落至軌道工程車，釀50死逾200傷慘劇，國家運輸安全委員會取得太魯閣號車頭監視器和行車紀錄器，完成初步報告，列車行車記錄器如同飛機的「黑盒子」，今公布初步調查結果和撞擊影響畫面，震撼各界！

工程車並非煞車問題而滑落鐵軌，現場是施工狀態，滑落1分多鐘就遇上太魯閣號對撞，雙駕駛只剩3秒全速煞車也難回天，高速撞入山洞奪命。

♦運安會打臉李義祥現場是施工狀態

運安會委員李綱說，調查初步與訪談原廠技師，發現手煞車等都有經過改裝過；透過蘇花公路監視器，工程車是在8時49分59秒進入工地，車上載了很多輪胎；現場不止有一輛車子在作業，事發車輛只是其中一部，不只有一輛車和一輛車的人員，另外也有其他車輛往工程車前進。9時28分50秒到9時29分，列車撞擊工程車出現粉塵。9分33秒事故發生後，其他車開始後退，佔到另外一個通道。這紀錄證實李義祥根本違規在連續假日施工，也不是他所稱一人開工程車前往工地巡視，因停在斜坡而落軌的「離奇意外」，工程車是在發動施工狀態，卡到樹才熄火，翻落軌道時，附近還有怪手和工程車。

行車記錄影片截圖中可見，司機員一出隧道就已經看見工程車滑落在主線軌道上，ATP紀錄顯示0928：43.6 起列車就是手動全煞車狀態，啟動緊急制軔（煞車），速度為時速125.4公里並持續減速，0928：45.5 列車以時速120.5公里高速撞擊工程車。0928：46.6列車第8車出軌駕駛座向左傾斜，以時速114.8公里撞擊清水隧道北口牆面，行車記錄器於0928：47出現黑畫面停格。

楊宏智指出，列車撞擊工程車後，往前行駛40米後撞上隧道牆面，雖然行車記錄器停止動作，但車廂仍持續往前行駛長達320米，總距離達360米長。以下為運安會公布之4大關鍵時間點，列車動態與速度。

（1）0928：38.5 列車駛出仁和隧道南口，時速為126公里。

（2）0928：43.6 緊急制軔（煞車）出現，減速至125.4公里。

（3）0928：45.5 列車撞擊工程車，時速120.5公里。

（4）0928：46.6 列車撞擊清水隧道北口東側牆面，時速114.8公里。

♦工程車滑落鐵軌到火車撞上只間隔1分多鐘

運安會主委楊宏智指出，列車當時行駛速度為時速125公里，司機袁淳修看到工程車反應時間僅約7秒，即使系統顯示司機已全力啟動煞車4秒但仍無力回天，司機責任幾可確認排除。

楊宏智說，工程車滑落鐵軌，離太魯閣號撞到工程車，兩者時間只有1分多鐘。該工程車當時下坡彎過便道彎道，彎道處還有怪手在作業，當時工程車停車角度有點偏，代表有卡到樹叢，工程車滑落後，是頭對頭，和太魯閣列車正面對撞。

運安會也公布太魯閣號TCMS的紀錄，至少記錄停止前3秒09：28：44的狀況，司軔閥為緊急緊軔段位，顯示司機正在執行緊急煞車。其中09：28：44秒車速為126公里/小時，後來開始降速，司機員的確有煞，最後紀錄停止時車速為121公里/小時，但不足以讓它煞停，無法減少傷害。

♦太魯閣號司機員在時限內行駛沒有超速

楊表示，根據ATP資料，紀錄停止前2秒車速為時速126公里，後續開始降速，紀錄停止時，車速為時速121公里。

記者會也秀出列車控制監視系統解讀，09時28分44秒ATP緊急緊韌作用，代表有一些系統已經壞掉，顯示司機員煞車是在這個時間點之前。另外資料也顯示，列車出和仁隧道時的時速是125公里，此路段允許的最高時速是130公里，在時限內；至於司機員是不是一出隧道就按煞車，還要再驗證。

根據運安會公布該列列車行車監視器畫面，列車撞上工程車後，列車車頭被撞偏，導致左邊車頭撞擊隧道口，受創最嚴重。

楊表示，當時工程車引擎、吊臂等被強大衝擊整個解體分離，車頭被列車撞進隧道。

楊宏智說，根據行車影像紀錄解讀，可以知道工程車的頭是向前，吊臂往後，前面捲了一堆雜草。

♦工程車在火車撞上前擋風玻璃已碎裂

李綱說，可以看到當下有緊急煞車，門自動開啟作動，電纜有被拉扯到的故障紀錄，現在原廠還沒有給更完整的解讀，還不知道哪個時機點司機做了哪些命令，還有待原廠提供更精確的解讀軟體。

楊表示，第八車已經衝到清水隧道裡，距離隧道北口約320公尺，部分列車則在隧道口，工程車車體被撞至列車右側。

楊稱，原先工程車距離隧道口約40公尺，被撞擊後剩距離10公尺，車頭則在第四車處被發現，已經是一團廢鐵，至於列車則是半個車頭被削掉。

♦工程車改裝不是原廠認可的煞車系統

運安會表示，以當時列車時速（時速126公里），加上現場又是彎道，至少約要5、6百公尺才能停下。

楊宏智證實，工程車的狀態，是在有啟動的狀態下（滑落），才會有（紀錄器）資料進來。1跟2的位置，有具體資料顯現卡在樹叢上，4跌落到鐵軌，3就是運安會的推測，把坡道用3D建構出來。

楊宏智說，車輛在2的位置的時候，引擎是有在啟動的狀態，這時車輛卡在樹叢上。3的位置是用推測，是因為車輛關掉了，所以沒有資料。位置4是透過現有證據推測出來的位置。

楊說，至於車子為什麼熄火，熄火後做什麼事情，要交給檢調。

至於保養的部分，運安會說，工程車在2009年購買後，有改裝空氣磅的煞車系統。據車輛所有人說，是在外面維修廠改裝，運安會4月3日也有找原廠人員察看，原廠表示這不是原廠認可的煞車系統。

楊表示，工程車行車記錄器也不代表是同步時間點，有綜合監視器煙塵揚起時間判斷，才推斷出僅間隔一分多鐘就撞上。

♦沒有圍離是否為肇事主因之一未進人分析無法回覆

工程車到底幾時幾分滑下來？楊宏智表示，因為實際上下載出來的資料，時間點不代表示確實的同步時間點，運安會工程同仁花了很多時間來確認，其中工程車2的位置確實可以確認，但3的時間點無法確認，最後只能確認撞上的時間點是有煙塵瀰漫，經過交叉比對，現在估計工程車滑落軌道，到最後撞上的時間點，粗估是1分多鐘。但楊宏智說，這個時間點沒有經精確，只要讓大家知道，從工程車跌落軌道，到最後太魯閣號撞上，相距只有1分多鐘的時間。

有沒有圍籬是不是造成事故的主因之一？楊宏智說，圍籬是不是事故主因，目前還沒有進入到分析，目前無法回覆問題。現在台鐵、交通部大家都很關心這問題，以運安會角度來說，若有即時性問題，運安會會發安全通告。

事故發生後，有請台鐵即時檢視台鐵是否有坡道上工程？後來得到回覆是沒有，因此不會有事故安全通告的發布。今運安會下午4時公布台鐵408次車太魯閣自強號清水隧道重大鐵道事故事發過程，由主任委員楊宏智親自說明，開場白稱該列列車在當天上午9時28分47秒就停格了，這是令人傷痛的一刻，運安會同仁有20多位第一時間就到現場蒐證。

楊表示，運安會有專業調查技術能量，也集合最多能力，希望在最短時間重建當時狀況，讓罹難者、受害者家屬能知道當時發生什麼事情。

楊指出，事故第八節車廂全部脫軌，左側全毀，第七車廂嚴重扭曲變形，與第六節車廂脫節。

♦司機員看到工程車僅約7秒反應時間 已做了最大努力責任可排除

楊宏智提到，也曾接獲總統蔡英文指示，希望務必把事故原因嚴謹呈現出來，行政院也轉達會盡力提供協助，讓運安會都無後顧之憂，可以很勇敢，繼續往前做。